05-02｜Neck Ring 固定不足脫落未遂事故案例
特殊氣體鋼瓶在搬運、維修與檢查過程中，除了鋼瓶本體與瓶閥之外，鋼瓶頸部周圍的 Neck Ring也是容易被忽略的檢查位置。
本案例為實際作業中發生的 Near Miss（未遂事故）。
作業人員在移動一支舊鋼瓶時，Neck Ring 突然從鋼瓶頸部脫離。
當時 Neck Ring 與上方保護結構已經失去正常固定，但最後受到瓶閥結構阻擋，沒有繼續完全脫離。
事件未造成人員受傷，但如果當時鋼瓶失去支撐或發生傾倒、墜落，可能造成瓶閥、鋼瓶或周邊設備受損，因此具有重要的安全警示意義。
Neck Ring 的位置
Neck Ring 位於鋼瓶瓶頸周圍，主要提供瓶蓋或相關保護結構的安裝位置。
它與較大型、可拆卸式的 Collar 不同。
本單位實際使用的鋼瓶中：
Neck Ring
→ 固定於鋼瓶頸部
Collar
→ 常見為螺紋式，可拆卸
兩者的結構與用途不同，檢查時不應混為一談。
事故經過
本案例發生於一支使用時間較久的鋼瓶。
作業人員在移動鋼瓶的過程中，抓住鋼瓶上方瓶蓋／保護結構進行移動。
移動過程中：
Neck Ring 突然與鋼瓶頸部分離。
原本應固定在瓶頸位置的 Neck Ring 已經無法維持正常固定狀態。
幸好脫離後的結構受到瓶閥阻擋，沒有進一步造成鋼瓶完全墜落。
作業人員因此及時發現異常並停止後續操作。
異常現象
事件發生後可確認的主要異常為：
・Neck Ring 已失去正常固定
・Neck Ring 可以與鋼瓶頸部分離
・原固定位置存在異常
・鋼瓶屬於使用時間較久的鋼瓶
正常狀態下，Neck Ring 不應在一般搬運或使用過程中任意鬆脫。
可能原因
本案例目前沒有足夠資料證明單一確定根因。
依實際狀態研判，可能需要考慮：
・原始固定狀態不足
・長期使用造成固定位置劣化
・過去搬運或碰撞造成結構受力
・Neck Ring 或固定位置發生變形
・其他長期使用因素
其中「製造時固定不足」可以列為可能因素之一，但在沒有原始製造資料、檢驗紀錄或進一步分析前，不宜直接判定為確定原因。
因此公開案例建議使用：
「疑似固定狀態異常」
或
「實際根因尚未確認」
而不是直接歸責於鋼瓶製造商。
為什麼這個案例危險？
這起事件的重要問題並不只是 Neck Ring 本身掉落。
更大的風險在於：
如果作業人員把瓶蓋、Neck Ring 或相關保護結構當成鋼瓶的承重位置，一旦固定結構失效，鋼瓶可能突然失去支撐。
可能造成：
・鋼瓶墜落
・鋼瓶傾倒
・瓶閥受到撞擊
・Outlet 或 PRD 受到外力
・周邊設備受損
・作業人員遭鋼瓶撞擊或壓傷
因此：
瓶蓋、Neck Ring 或 Collar 的存在，不代表該位置可以作為鋼瓶的吊掛或承重點。
Neck Ring 檢查重點
在鋼瓶進入維修作業前，可將 Neck Ring 納入外觀與固定狀態檢查。
主要確認：
・Neck Ring 是否保持正常固定
・是否可以異常旋轉
・是否存在上下移動
・是否有明顯鬆動
・是否變形
・是否有裂紋
・固定位置是否存在異常
・是否有碰撞或外力痕跡
如果發現 Neck Ring：
可以明顯晃動
或
出現異常位移
不應直接忽略並繼續作業。
應先停止相關搬運或維修操作，依公司程序確認鋼瓶狀態。
Neck Ring 與 Collar 不應混淆
本案例涉及的是：
Neck Ring
而不是：
Collar。
兩者可以利用前面 04-04 已完成的照片進行比較。
左：
Neck Ring
右：
Collar
Neck Ring 通常固定於鋼瓶頸部。
本單位常見的大型 Collar 則採可拆卸結構，並依瓶閥及鋼瓶配置選擇適合型式。
因此如果發現 Collar 可以拆卸，不代表 Neck Ring 也應具有相同特性。
本案例的重要經驗
本案例帶來的第一個重要經驗是：
「保護結構 ≠ 承重結構」。
不能因為鋼瓶上方具有瓶蓋、Neck Ring 或 Collar，就假設這些部件可以承受整支鋼瓶重量。
第二個重要經驗是：
Neck Ring 的固定狀態應納入鋼瓶外觀檢查。
尤其是：
・使用年限較長的鋼瓶
・曾發生碰撞的鋼瓶
・Neck Ring 有變形的鋼瓶
・固定位置出現異常的鋼瓶
更應注意是否存在鬆動。
第三個重要經驗是：
Near Miss 也值得記錄。
本案例沒有造成人員受傷，也沒有發展成重大事故，但它暴露出一個可能導致鋼瓶墜落的風險。
如果只因為「沒有受傷」而忽略這類事件，就可能失去提前改善作業方式的機會。
改善方向
本案例發生後，實務上的改善重點可放在：
・鋼瓶接收時增加 Neck Ring 固定狀態確認
・維修前進行 Neck Ring 外觀與鬆動檢查
・發現異常立即停止使用該結構進行搬運
・避免將瓶蓋、Neck Ring 或 Collar 視為鋼瓶承重點
・異常鋼瓶進行隔離與後續確認
・將 Near Miss 納入維修與安全教育案例
實際搬運方式仍應依適用法規、公司作業程序及核准之搬運設備執行。
案例結果
事件類型：
Near Miss｜未遂事故
異常位置：
Neck Ring（小 Collar）
主要現象：
Neck Ring 與鋼瓶頸部固定失效並發生脫離
人員傷害：
無
進一步事故：
未發生
根因：
尚未完全確認
可能因素：
固定狀態異常、長期使用、過去受力或其他因素。
相關技術資料
04-04｜鋼瓶 Collar 檢查與安裝
04-05｜鋼瓶維修前接收與狀態確認
05-03｜鋼瓶瓶閥常見故障模式總覽
資料說明
本文為特殊氣體鋼瓶實際作業中的 Near Miss 案例整理。
案例內容已移除客戶名稱、完整鋼瓶序號及其他不適合公開的內部資訊。
本文所述事故原因屬依現場狀態整理的可能因素；在沒有完整製造紀錄、歷史檢查資料及失效分析結果前，不將特定因素認定為確定根因。
鋼瓶實際檢查、搬運及異常處置，應依適用法規、鋼瓶規格、製造商資料及公司核准程序執行。
