瓶閥安裝後 PRD 鬆動案例｜工具干涉、Witness Mark 與作業前後檢查

06-07｜瓶閥安裝後 PRD 鬆動案例

PRD（Pressure Relief Device，壓力釋放裝置）是部分鋼瓶瓶閥上的重要安全組件。

在 Valve Installation（瓶閥安裝）或其他瓶閥相關作業完成後，如果發現：

PRD Position Abnormality
（PRD 位置異常）

或：

PRD Loose Condition
（PRD 鬆動狀態）

不能只將 PRD 恢復原來位置後就直接結案。

因為真正需要確認的是：

PRD 是在什麼階段發生狀態改變？

是否存在 Tool Interference（工具干涉）？

是否存在 Equipment Contact（設備接觸）？

是否原本就存在鬆動？

還是有其他原因？

本案例中，Valve Installation（瓶閥安裝）完成後，在後續壓力相關檢查／測試階段發現 PRD 出現鬆動或位置異常。

因此停止後續正常流程並進行確認。

本案例最重要的觀念是：

PRD Loose
（PRD 鬆動）
＝
Observed Condition
（觀察到的異常）

但：

PRD Loose
（PRD 鬆動）
≠
Tool Interference Confirmed
（已確認為工具干涉）

一、案例概要

相關部位：

Valve
（瓶閥）

PRD
（Pressure Relief Device，壓力釋放裝置）

異常類型：

PRD Loose / Position Abnormality
（PRD 鬆動／位置異常）

發現階段：

After Valve Installation
（瓶閥安裝完成後）

在後續壓力相關檢查／測試階段發現異常。

主要觀察：

PRD 的位置或固定狀態與預期不同。

初步調查方向包括：

・Tool Interference（工具干涉）
・Equipment Contact（設備接觸）
・Clamping Position（夾持位置）
・Component Clearance（零件間隙）
・Original PRD Condition（PRD 原始狀態）
・Previous Service History（過去使用狀態）
・其他可能因素

目前如果沒有足夠 Evidence（證據），就不應將其中任何一項直接寫成 Confirmed Root Cause（已確認根本原因）。

【照片 06-07-01｜PRD 正常位置】

照片建議：

使用相同或相近型號瓶閥，拍攝 PRD 正常狀態。

可標示：

Valve Body
（閥體）

PRD
（壓力釋放裝置）

Outlet
（出口）

照片目的：

建立 Normal Condition
（正常狀態）

作為後續異常比較基準。

不同 Valve Model（瓶閥型號）的 PRD 位置與結構可能不同，因此照片應標示為特定型號示例，而不是所有 PRD 的通用位置。

二、發現 PRD 位置改變代表什麼？

如果原本 PRD 的位置具有可確認的基準，而作業完成後發現位置發生變化，至少可以確認：

Component Position Changed
（零件位置發生改變）。

但是這項 Evidence 只能回答：

「它的位置改變了。」

不能單獨回答：

「是什麼力量讓它改變？」

因此：

Position Change
（位置改變）
≠
Cause Confirmed
（原因已確認）

這個區分非常重要。

三、Tool Interference 是重要調查方向，但不是直接結論

瓶閥安裝過程可能使用：

Valve Machine
（瓶閥拆裝設備）

Wrench
（扳手）

Fixture
（治具）

Clamp
（夾持裝置）

或其他工具。

如果工具、設備或治具與 PRD 之間存在 Clearance（間隙）不足，就需要調查是否可能發生：

Tool Interference
（工具干涉）。

但是：

Tool Used Near PRD
（工具在 PRD 附近使用）
≠
Tool Contact Confirmed
（已確認工具接觸 PRD）

更不能直接寫成：

Root Cause：
Valve Machine Hit PRD
（瓶閥機撞到 PRD）

除非存在足夠證據，例如：

・Tool Mark（工具痕跡）
・Contact Mark（接觸痕跡）
・位置對應
・設備夾持位置紀錄
・作業前後照片
・其他直接證據

因此 Tool Interference 應先列為：

Possible Cause
（可能原因）。

四、為什麼 Before / After Condition 很重要？

如果只有事故後的照片：

After Condition
（作業後狀態）

看到 PRD 位置異常，

仍然會遇到一個問題：

「它在作業前是不是就已經這樣？」

因此比較完整的 Evidence（證據）應包含：

Before Work
（作業前）

以及：

After Work
（作業後）

的狀態。

例如：

Before Valve Installation
（瓶閥安裝前）
↓
PRD Position Recorded
（記錄 PRD 位置）
↓
Valve Installation
（瓶閥安裝）
↓
After Installation Inspection
（安裝後檢查）
↓
Compare PRD Position
（比較 PRD 位置）

如果：

Before = Normal
After = Changed

就可以更明確確認：

Position Change Occurred During the Process Window
（位置變化發生於該作業時間區間內）。

但仍需要進一步確認是哪一個步驟造成。

【照片 06-07-02｜PRD 作業前後位置比較】

建議未來如果有合適案例照片，可製作：

左：

Before
（作業前）

右：

After
（作業後）

並使用相同角度拍攝。

這會比單獨一張異常照片更具有 Evidence Value（證據價值）。

五、Witness Mark 的用途

針對可能發生位置變化的組件，可以使用：

Witness Mark
（見證標記／位置標記）

作為 Visual Reference
（目視參考）。

例如作業前建立可辨識的相對位置基準，作業後再次確認。

其主要用途是協助判斷：

Relative Position Changed?
（相對位置是否改變？）

因此：

Witness Mark Aligned
（見證標記位置一致）

可以提供：

Position Reference
（位置參考）。

而：

Witness Mark Misaligned
（見證標記位置不一致）

則表示：

Possible Relative Movement
（可能發生相對位移）。

六、Witness Mark 不是 Torque Proof

這一點非常重要。

Witness Mark（見證標記）只能協助確認：

Relative Position
（相對位置）。

它不能證明：

Actual Torque
（實際扭力）

是多少。

因此：

Witness Mark Aligned
（見證標記對齊）
≠
Correct Torque Confirmed
（已確認正確扭力）

同樣：

Witness Mark Misaligned
（見證標記錯位）
≠
Under Torque Confirmed
（已確認扭力不足）

因為位置變化可能涉及不同因素。

所以 Witness Mark 的定位應該是：

Visual Detection Aid
（目視偵測輔助）

而不是：

Torque Measurement
（扭力量測）。

七、發現 PRD 鬆動不能只重新鎖緊

當發現 PRD Loose（PRD 鬆動）時，如果只做：

PRD Loose
↓
Retighten
（重新鎖緊）
↓
Leak Test
（洩漏檢查）
↓
Pass
↓
Close Case

可能會失去非常重要的事故資訊。

因為重新鎖緊之前應先確認：

・Original Position（原始位置）
・Current Position（目前位置）
・是否存在 Tool Mark（工具痕跡）
・是否存在 Contact Mark（接觸痕跡）
・周圍零件是否有異常
・PRD 本身是否有 Damage（損傷）
・是否存在 Assembly Abnormality（組裝異常）

因此：

Retightening
（重新鎖緊）

屬於可能的 Corrective Action（矯正措施）之一，

但：

Retightening
≠
Root Cause Analysis
（根本原因分析）。

八、先保存 Evidence 再進行處置

發現 PRD 異常時，如果安全條件與核准程序允許，應優先保存：

Original Condition Evidence
（原始狀態證據）。

例如：

・PRD 位置
・Witness Mark 狀態
・Valve Body 狀態
・Tool Mark
・Contact Mark
・設備夾持位置
・作業前後照片
・相關作業紀錄

原因是：

一旦重新調整 PRD，

原始位置資訊可能消失。

因此：

Preserve Evidence
（保存證據）

應該在不影響安全的前提下，優先於：

Restore Appearance
（恢復外觀）。

九、設備與零件之間的 Clearance 需要確認

如果調查懷疑 Tool Interference（工具干涉），其中一個重要方向是：

Clearance
（間隙）。

需要確認：

Valve
（瓶閥）

PRD
（壓力釋放裝置）

Tool
（工具）

Fixture
（治具）

Clamp
（夾持裝置）

之間的相對位置。

尤其不同 Valve Model（瓶閥型號）的：

・Valve Body Shape（閥體形狀）
・PRD Position（PRD 位置）
・Outlet Position（出口位置）
・Component Protrusion（零件突出程度）

可能不同。

因此某一套設備對 A 型瓶閥沒有干涉，

不代表：

對 B 型瓶閥也一定具有足夠 Clearance。

【照片 06-07-03｜Valve / PRD / Tool Clearance】

照片建議：

未來可以使用實際設備與瓶閥，在非操作狀態下拍攝相對位置。

標示：

PRD
Valve Body
Tool / Fixture
Clearance

目的只是說明：

Potential Interference Area
（可能干涉區域）。

不要為了拍攝照片故意讓工具碰撞 PRD。

十、這與 06-01 的事故有什麼不同？

06-01：

誤拆 PRD 造成大量氣體洩漏事故

已知：

工具操作過程影響 PRD 相關組件，

並造成大量 Gas Release（氣體釋放）。

事件已經發展成：

Actual Release Event
（實際洩漏事件）。

06-07：

瓶閥安裝完成後發現 PRD Loose / Position Abnormality
（PRD 鬆動／位置異常）。

目前重點是：

在後續檢查階段發現組件狀態改變，

但 Tool Interference（工具干涉）是否為真正原因仍需要 Evidence 支持。

因此：

06-01
＝
已發生 Gas Release 的事故案例

06-07
＝
作業後 Component Condition Abnormality
（零件狀態異常）案例

兩者都可以用來建立：

Tool Selection
（工具選擇）

Tool Contact Area
（工具接觸區域）

Component Clearance
（零件間隙）

Post-work Inspection
（作業後檢查）

的重要性。

十一、Post-work Inspection 為什麼重要？

如果瓶閥安裝完成後，只確認：

Valve Installed
（瓶閥已安裝）

就直接進入下一階段，

可能忽略周圍零件在安裝過程中發生的狀態變化。

因此 Post-work Inspection（作業後檢查）的概念不只是：

「主作業完成了嗎？」

還應確認：

「周圍有沒有因為這次作業產生新的異常？」

這種思考可以稱為：

Secondary Damage Check
（次生損傷確認）。

也就是：

Primary Task Completed
（主要作業完成）
≠
No Secondary Abnormality
（沒有產生其他異常）。

十二、Corrective Action 應針對不同層次

如果最後調查確認 Tool Interference（工具干涉），改善措施不應只有：

「提醒作業人員小心。」

可以進一步檢查：

Tool Selection
（工具選擇）

Tool Geometry
（工具幾何形狀）

Fixture Design
（治具設計）

Clamping Position
（夾持位置）

Component Clearance
（零件間隙）

Work Method
（作業方式）

Before / After Inspection
（作業前後檢查）

Error Proofing / Poka-Yoke
（防錯設計）

等方向。

但如果 Root Cause 尚未確認，

就不應先假設一定是設備問題，再針對錯誤原因進行改善。

十三、Failure Mode Database（故障模式資料庫）建議紀錄

Failure Mode ID：

FM-007

Failure Mode：

PRD Loose / Position Abnormality
（PRD 鬆動／位置異常）

Component：

PRD
（Pressure Relief Device，壓力釋放裝置）

Detection Stage：

After Valve Installation
（瓶閥安裝完成後）

Observed Condition：

PRD position / fastening condition differed from expected condition.
（PRD 位置／固定狀態與預期不同。）

Detection Method：

Post-work Inspection / Pressure-related Check
（作業後檢查／後續壓力相關檢查）

Possible Causes：

・Tool Interference
（工具干涉）

・Equipment Contact
（設備接觸）

・Fixture / Clamp Interference
（治具／夾持干涉）

・Pre-existing Loose Condition
（原本即存在鬆動）

・Assembly-related Condition
（組裝相關因素）

・Other Factors
（其他因素）

Evidence to Check：

・Before / After Photos
（作業前後照片）

・Witness Mark
（見證標記）

・Tool Mark
（工具痕跡）

・Contact Mark
（接觸痕跡）

・Fixture Position
（治具位置）

・Work Record
（作業紀錄）

Confirmed Root Cause：

依實際事故調查證據填寫。

Cause Status：

CONFIRMED（已確認）
PROBABLE（高度可能）
POSSIBLE（可能）
UNCONFIRMED（尚未確認）

十四、本案例的重要判斷觀念

本案例可以整理成：

PRD Loose
（PRD 鬆動）
≠
Tool Interference Confirmed
（已確認工具干涉）

Position Changed
（位置改變）
≠
Cause Confirmed
（原因已確認）

Tool Near PRD
（工具位於 PRD 附近）
≠
Tool Contact Confirmed
（已確認工具接觸）

Witness Mark
（見證標記）
≠
Torque Proof
（扭力證明）

Retightened and Leak-free
（重新固定後無洩漏）
≠
Root Cause Confirmed
（根本原因已確認）

Primary Task Completed
（主要作業完成）
≠
No Secondary Abnormality
（沒有次生異常）

因此本案例最重要的原則是：

Compare Before and After
（比較作業前後狀態）

Preserve Evidence
（保存原始證據）

Check for Interference
（確認是否存在干涉）

再依 Evidence（證據）判斷原因。

十五、相關文章

・02-02｜瓶閥 PRD 種類與基本原理
・04-01｜瓶閥拆卸與安裝
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・06-01｜誤拆 PRD 造成大量氣體洩漏事故案例
・06-02｜PRD Burst Disc 遺漏造成大量氣體洩漏事故案例
・07-06｜固定尺寸扳手與活動扳手的使用風險
・09-02｜多層安全防護
・09-04｜異常現象、直接原因與根本原因的判斷方法
・09-05｜鋼瓶維修經驗如何轉化為 Failure Mode Database

注意事項

本文為 Valve Installation（瓶閥安裝）完成後發現 PRD Loose / Position Abnormality（PRD 鬆動／位置異常）的案例整理。

目前案例所能確認的是 PRD 在後續檢查階段發現位置或固定狀態異常。

Tool Interference（工具干涉）、Valve Machine（瓶閥拆裝設備）接觸、Fixture / Clamp Interference（治具／夾持干涉）等，應依實際 Evidence（證據）判定，不應在證據不足時直接指定為 Root Cause（根本原因）。

Witness Mark（見證標記）僅作為 Relative Position（相對位置）的目視參考，不代表 Actual Torque（實際扭力）已經確認。

發現 PRD 異常時，應依核准程序停止相關作業並進行適當確認。本文不提供 PRD 拆卸、重新固定、壓力釋放或其他危險操作程序。

最後更新：2026-09-28