C2H2 鋼瓶壓力異常與 PRD 洩漏案例｜DMF 與充填重量來源端管理

06-03｜C2H2 鋼瓶壓力異常與 PRD 洩漏事故案例

C2H2（Acetylene，乙炔）鋼瓶與一般壓縮氣體鋼瓶具有不同的儲存與充填特性。

乙炔鋼瓶內部通常具有 Porous Mass（多孔填料）與指定 Solvent（溶劑），乙炔則溶解於溶劑中儲存。

因此，當 C2H2 鋼瓶出現異常高壓時，不能只看到 Pressure Reading（壓力讀值），就直接判定為 Overfill（過量充填）。

本案例中，一支海外來源的 C2H2 鋼瓶在接收／檢查過程中發現：

・Cylinder Pressure（鋼瓶壓力）異常偏高
・壓力曾超過公司正常使用經驗範圍
・同時存在 PRD Leak（壓力釋放裝置洩漏）

事故後，公司進一步與供應商確認 C2H2 充填管理方式，並從 Filling Source（充填來源端）建立兩項重要控制：

第一：

DMF Quantity Control
（DMF 溶劑量管理）

充填 C2H2 前確認 DMF 是否減少；若 DMF 不足，應先依核准要求處理 DMF 補充與相關確認，而不是直接按照原有條件繼續充填 C2H2。

第二：

C2H2 Filling Weight Control
（C2H2 充填重量管理）

要求供應商建立 Filling Record（充填紀錄），確認公司這項特定鋼瓶配置的 C2H2 充填量不得超過 11.8 kg。

因此，本案例不只是「發現高壓」，更重要的是事故後如何把控制點由接收端往前移至充填來源端。

一、案例概要

氣體：

C2H2（Acetylene，乙炔）

異常類型：

Cylinder Pressure Abnormality
（鋼瓶壓力異常）

同時發現：

PRD Leak
（壓力釋放裝置洩漏）

鋼瓶來源：

Overseas Cylinder
（海外來源鋼瓶）

主要調查方向：

・Cylinder Pressure（鋼瓶壓力）
・Cylinder Temperature（鋼瓶溫度）
・Filling Weight（充填重量）
・DMF Quantity（DMF 溶劑量）
・Cylinder Marking（鋼瓶標示）
・PRD Condition（PRD 狀態）
・Original Filling Record（原始充填紀錄）

本案例最初觀察到的是：

Pressure Abnormality
（壓力異常）

以及：

PRD Leak
（PRD 洩漏）

因此在證據尚未完整前，不宜單靠壓力讀值直接將案例定義為：

Overfill Incident
（過量充填事故）

比較適當的公開案例名稱是：

C2H2 Cylinder Pressure Abnormality and PRD Leak
（C2H2 鋼瓶壓力異常與 PRD 洩漏）

二、C2H2 鋼瓶與一般壓縮氣體鋼瓶不同

乙炔鋼瓶不能單純理解為：

「鋼瓶裡裝著高壓乙炔氣體。」

其內部儲存系統通常包含：

Cylinder Body（鋼瓶本體）
＋
Porous Mass（多孔填料）
＋
Solvent（溶劑）
＋
Dissolved Acetylene（溶解乙炔）

因此：

Pressure（壓力）

只是判斷 C2H2 鋼瓶狀態的一項資訊。

還需要考慮：

・Temperature（溫度）
・Solvent Condition（溶劑狀態）
・Acetylene Content（乙炔含量）
・Filling Weight（充填重量）
・Cylinder Condition（鋼瓶狀態）

等因素。

也就是說：

High Pressure
（高壓）

是一個需要調查的異常訊號，

但不是單獨證明 Overfill（過量充填）的全部證據。

三、事故後建立的 DMF 溶劑量管理

公司實際使用的部分 C2H2 鋼瓶配置中，採用：

DMF（Dimethylformamide，二甲基甲醯胺）

作為 Solvent（溶劑）。

針對過去 C2H2 鋼瓶壓力異常問題，公司後續已與供應商確認：

再次充填 C2H2 前，應確認 DMF 的狀態與數量是否符合該鋼瓶的充填要求。

如果確認 DMF 有減少或不足：

不應在未處理溶劑不足問題的情況下，直接按照原有條件繼續充填 C2H2。

而應先依該鋼瓶適用的核准要求，處理 DMF 補充及相關確認。

其管理概念可以整理為：

Before C2H2 Filling
（C2H2 充填前）
↓
Check DMF Condition / Quantity
（確認 DMF 狀態／數量）
↓
DMF Reduced?
（DMF 是否減少？）
↓
如果不足
↓
依核准要求處理 DMF 補充
↓
Confirm Filling Condition
（確認符合充填條件）
↓
C2H2 Filling
（進行 C2H2 充填）

這項改善的重點，是避免只依照過去的 C2H2 充填量直接重新充填，而忽略鋼瓶內 Solvent Condition（溶劑狀態）可能已經發生變化。

四、C2H2 充填重量管理

除了 DMF 之外，公司也針對 C2H2 Filling Weight（C2H2 充填重量）與供應商建立管理要求。

針對公司目前這項特定鋼瓶配置：

C2H2 Filling Weight
（C2H2 充填重量）

不得超過：

11.8 kg

同時要求供應商建立：

Filling Record
（充填紀錄）

記錄每次實際 C2H2 充填量。

因此公司可以從來源端確認：

這一次實際充填多少 C2H2？

而不是等鋼瓶回到使用端，發現壓力異常後，才回頭追查是否可能存在充填量問題。

管理方式可以簡化為：

C2H2 Filling
（C2H2 充填）
↓
Record Actual Filling Weight
（記錄實際充填重量）
↓
Verify Filling Weight
（確認充填重量）
↓
Confirm ≤ 11.8 kg
（確認不超過 11.8 kg）

這使 Filling Weight（充填重量）成為可以追溯的客觀資料。

五、DMF 與 C2H2 充填量必須一起管理

本案例後續最重要的改善之一，是不再只管理：

「C2H2 灌了多少？」

而是同時管理：

DMF
＋
C2H2

也就是：

Control A：

DMF Quantity Control
（DMF 溶劑量管理）

確認充填 C2H2 前，鋼瓶內 DMF 是否符合該鋼瓶的充填要求。

Control B：

C2H2 Filling Weight Control
（C2H2 充填重量管理）

透過供應商 Filling Record（充填紀錄），確認實際 C2H2 充填重量不超過公司該配置設定的 11.8 kg。

兩項控制結合後：

Cylinder Returned for Filling
（鋼瓶返回充填）
↓
Check DMF
（確認 DMF）
↓
DMF 不足時依核准要求處理
↓
Confirm Filling Condition
（確認充填條件）
↓
Fill C2H2
（充填 C2H2）
↓
Record Filling Weight
（記錄充填重量）
↓
Confirm ≤ 11.8 kg
（確認不超過 11.8 kg）

這比單純在鋼瓶回到使用端後量測 Pressure（壓力），多了一層來源端的預防控制。

六、為什麼 11.8 kg 不能當成所有 C2H2 鋼瓶的標準？

11.8 kg 是公司針對目前特定 C2H2 鋼瓶配置，與供應商確認後所採用的 Filling Weight Control Limit（充填重量管理上限）。

因此：

11.8 kg
≠
所有 C2H2 鋼瓶的通用最大充填量

不同 C2H2 鋼瓶可能具有不同的：

・Cylinder Capacity（鋼瓶容量）
・Porous Mass（多孔填料）
・Solvent Type（溶劑種類）
・Solvent Quantity（溶劑量）
・Approved Acetylene Capacity（核准乙炔容量）
・Manufacturer Requirement（製造商要求）

因此其他 C2H2 鋼瓶不能直接套用：

11.8 kg

作為充填標準。

本數值代表的是：

Company-specific Configuration
（公司特定配置）

的管理要求。

七、為什麼看到高壓不能直接判定 Overfill？

Pressure Reading（壓力讀值）會受到多種條件影響。

因此：

High Pressure Reading
（高壓讀值）
≠
Overfill Confirmed
（過量充填已確認）

如果要進一步確認是否存在 Overfill（過量充填），仍需要比較：

・Filling Weight（充填重量）
・Cylinder Temperature（鋼瓶溫度）
・Settled Pressure（穩定後壓力）
・DMF Condition（DMF 狀態）
・Cylinder Marking（鋼瓶標示）
・Original Filling Record（原始充填紀錄）

例如：

Pressure Abnormal
（壓力異常）
＋
Filling Record Normal
（充填紀錄正常）

就代表調查不能只停留在「過量充填」這一個假設。

相反地，如果 Filling Record 顯示實際充填重量超過該鋼瓶核准／管理條件，就會形成更直接的 Evidence（證據）。

因此：

Pressure 是異常訊號，

Filling Record 則可以提供來源端的實際充填證據。

八、250 psig 應該如何理解？

C2H2 鋼瓶相關資料中經常會看到：

250 psig

這個重要數值。

但不能簡化成：

「任何時候量到超過 250 psig，就是過量充填。」

壓力判讀需要考慮：

・Pressure（壓力）
・Temperature（溫度）
・是否為 Settled Pressure（穩定後壓力）
・Cylinder Marked Pressure（鋼瓶標示壓力）
・實際適用的充填要求

因此：

Pressure > 250 psig
（壓力高於 250 psig）
≠
單獨足以證明 Overfill
（過量充填）

比較適當的判斷是：

Abnormal Condition Requiring Investigation
（需要進一步調查的異常狀態）

如果鋼瓶本身具有更低的適用壓力限制，則仍應依實際鋼瓶標示及適用要求判斷。

九、從事後偵測改成來源端預防

本案例後續改善的一個重要意義，是將 Safety Barrier（安全防護層）往前移。

如果只依靠鋼瓶到廠後：

Pressure Inspection
（壓力檢查）

才發現異常，這主要屬於：

Detection Control
（偵測型控制）

也就是異常可能已經存在，之後才被發現。

而要求供應商：

・充填前確認 DMF
・DMF 不足時先依要求處理
・建立 C2H2 Filling Record
・控制 C2H2 充填量不超過 11.8 kg

則是將控制點提前至：

Filling Source
（充填來源端）

形成：

Prevent
（預防）
↓
Record
（紀錄）
↓
Verify
（確認）
↓
Receive / Inspect
（接收／檢查）

這比單純依賴最終 Pressure Inspection，多建立了一層 Preventive Barrier（預防防護層）。

十、PRD Leak 與高壓不能直接畫上等號

本案例同時存在：

High Pressure
（壓力偏高）

以及：

PRD Leak
（PRD 洩漏）

兩項異常同時存在，並不代表已經證明：

High Pressure
↓
直接造成
↓
PRD Failure

因為 PRD Leak 還可能需要確認：

・PRD Component Condition（PRD 零件狀態）
・Seal Condition（密封狀態）
・Installation Condition（安裝狀態）
・Component Damage（零件損傷）
・Previous Service History（過去使用紀錄）
・其他相關因素

因此：

High Pressure + PRD Leak
（高壓＋PRD 洩漏）
≠
Causal Relationship Confirmed
（因果關係已確認）

應先將：

Observed Condition
（觀察到的異常）

與：

Confirmed Cause
（已確認原因）

分開記錄。

十一、PRD Activation 與 PRD Leak 不同

PRD Activation
（PRD 依設計條件動作）

與：

PRD Leak
（PRD 發生洩漏）

不是完全相同的概念。

PRD Activation 表示：

安全裝置在符合其設計條件時產生預定的壓力釋放功能。

PRD Leak 則表示：

在 PRD 相關位置檢測到非預期的洩漏現象。

因此看到 PRD 區域有氣體釋出時，需要進一步確認：

・是否屬於正常設計條件下的 Activation（動作）
・是否為 Sealing Leak（密封洩漏）
・是否存在 Component Damage（零件損傷）
・是否存在 Assembly Abnormality（組裝異常）
・是否存在其他因素

不能全部統稱為：

PRD Failure
（PRD 故障）。

十二、不要讓案例名稱先決定 Root Cause

如果一開始就把案例命名為：

C2H2 Overfill Incident
（C2H2 過量充填事故）

後續調查容易只朝「過量充填」方向尋找證據。

因此在原因尚未完整確認前，本網站採用較中性的名稱：

C2H2 Cylinder Pressure Abnormality and PRD Leak
（C2H2 鋼瓶壓力異常與 PRD 洩漏）

這個名稱描述的是：

「實際發現了什麼。」

而不是：

「我們先認為原因是什麼。」

也就是：

Incident Title
（事故名稱）

優先描述：

Observed Condition
（觀察到的狀況）

而不是尚未確認的：

Root Cause
（根本原因）。

十三、本案例的調查邏輯

本案例可以整理為：

C2H2 Cylinder Received
（接收 C2H2 鋼瓶）
↓
Pressure Abnormality Detected
（發現壓力異常）
↓
PRD Leak Detected
（發現 PRD 洩漏）
↓
Record Original Condition
（記錄原始狀態）
↓
確認：

Pressure（壓力）
Temperature（溫度）
Cylinder Marking（鋼瓶標示）
DMF Quantity（DMF 數量）
C2H2 Filling Weight（C2H2 充填重量）
Filling Record（充填紀錄）
PRD Condition（PRD 狀態）

↓
Compare Evidence
（比較各項證據）
↓
建立 Possible Cause
（可能原因）
↓
確認是否有足夠證據支持
↓
Confirmed Cause
（已確認原因）

或：

Cause Unconfirmed
（原因尚未確認）

十四、事故後建立的多層 Safety Barrier

經過本案例後，可以將改善措施整理成多層 Safety Barrier（安全防護層）：

Barrier 1：

DMF Quantity Confirmation
（DMF 數量確認）

目的：
避免忽略 Solvent Loss（溶劑減少）。

Barrier 2：

DMF Replenishment Control
（DMF 補充管理）

目的：
發現 DMF 不足時，不直接進入 C2H2 充填，而是先依核准要求處理。

Barrier 3：

C2H2 Filling Weight Control
（C2H2 充填重量管理）

目的：
公司特定配置控制不超過 11.8 kg。

Barrier 4：

Filling Record
（充填紀錄）

目的：
保留每次實際充填重量，使來源端資料可以追溯。

Barrier 5：

Receiving Pressure Inspection
（接收壓力檢查）

目的：
鋼瓶回到接收端後，再建立一道異常偵測防線。

因此：

Source Control
（來源端控制）
＋
Record Control
（紀錄管理）
＋
Receiving Inspection
（接收檢查）

形成多層防護。

這比只依靠最後一道 Pressure Check（壓力確認）更完整。

十五、Failure Mode Database（故障模式資料庫）建議紀錄

本案例不建議只建立一個「Overfill」Failure Mode。

可以分開記錄：

Failure Mode A：

Cylinder Pressure Abnormality
（鋼瓶壓力異常）

Observed Condition：
Pressure Higher Than Expected
（壓力高於預期）

Possible Causes：
Overfill
Temperature Condition
DMF / Solvent Condition
Other Factors

（過量充填、溫度條件、DMF／溶劑狀態或其他因素）

Evidence：

・Pressure Record（壓力紀錄）
・Temperature Record（溫度紀錄）
・DMF Record（DMF 紀錄）
・C2H2 Filling Record（C2H2 充填紀錄）
・Cylinder Data（鋼瓶資料）

Failure Mode B：

PRD Leak
（PRD 洩漏）

Failure Mode ID：
FM-009

Component：
PRD
（壓力釋放裝置）

Observed Condition：
Leak Detected at PRD Area
（PRD 區域檢測到洩漏）

Possible Causes：

・Seal Condition（密封狀態）
・Installation Condition（安裝狀態）
・Component Damage（零件損傷）
・Pressure-related Condition（壓力相關條件）
・Other Factors（其他因素）

Confirmed Cause：
依實際調查證據填寫。

Cause Status（原因確認狀態）：

CONFIRMED（已確認）
PROBABLE（高度可能）
POSSIBLE（可能）
UNCONFIRMED（尚未確認）

十六、本案例的重要判斷觀念

本案例可以整理成：

High Pressure
（高壓）
≠
Overfill Confirmed
（已確認過量充填）

Pressure > 250 psig
（壓力高於 250 psig）
≠
單獨足以證明過量充填

PRD Leak
（PRD 洩漏）
≠
PRD Root Cause Confirmed
（已確認 PRD 本身就是根本原因）

11.8 kg
≠
所有 C2H2 鋼瓶的通用充填上限

Pressure Inspection
（壓力檢查）
≠
可以取代來源端充填管理

本案例事故後真正重要的改善，是：

DMF Quantity Control
（DMF 數量管理）
＋
C2H2 Filling Weight Control
（C2H2 充填重量管理）
＋
Filling Record
（充填紀錄）
＋
Receiving Inspection
（接收檢查）

將安全控制從「發現異常」往前推進到「預防異常」。

十七、相關文章

・02-02｜瓶閥 PRD 種類與基本原理
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・06-04｜C2H2 鋼瓶焊縫洩漏事故案例
・09-02｜多層安全防護
・09-04｜異常現象、直接原因與根本原因的判斷方法
・09-05｜鋼瓶維修經驗如何轉化為 Failure Mode Database

注意事項

本文為 C2H2（Acetylene，乙炔）鋼瓶壓力異常與 PRD Leak（壓力釋放裝置洩漏）案例的技術經驗整理。

本文所提及 DMF（Dimethylformamide，二甲基甲醯胺）與 C2H2 充填量不超過 11.8 kg，屬於公司針對特定 C2H2 鋼瓶配置，與供應商確認後建立的管理要求，不代表所有 C2H2 鋼瓶均採用相同溶劑或相同充填重量。

不同 C2H2 鋼瓶的 Cylinder Capacity（鋼瓶容量）、Porous Mass（多孔填料）、Solvent Type（溶劑種類）、Solvent Quantity（溶劑量）及 Approved Acetylene Capacity（核准乙炔容量）可能不同，實際充填條件應依該鋼瓶設計、標示、製造商資料、供應商核准程序及適用要求確認。

本文不以單一 Pressure Reading（壓力讀值）判定 Overfill（過量充填），也不提供 C2H2 鋼瓶充填、DMF 補充、洩壓、排放或 PRD 維修的實際操作程序。

最後更新：2026-09-28