誤拆 PRD 造成大量氣體洩漏事故｜工具干涉與安全防護案例

06-01｜誤拆 PRD 造成大量氣體洩漏事故案例

PRD（Pressure Relief Device，壓力釋放裝置）是部分高壓氣體鋼瓶與瓶閥系統中的重要安全裝置。

在鋼瓶維修或瓶閥相關作業中，如果工具使用位置錯誤，或工具同時接觸到原本不應被帶動的零件，就可能造成意外旋轉、鬆動或密封狀態改變。

本案例中，作業人員在瓶閥相關作業時使用 Adjustable Wrench（活動扳手），工具意外影響 PRD 組件，使 PRD 發生鬆動／位置改變，隨後造成大量氣體洩漏。

這起案例最重要的經驗並不是：

「活動扳手一定會造成事故。」

而是：

Tool Selection（工具選擇）
＋
Tool Contact Area（工具接觸位置）
＋
Component Clearance（零件間隙）
＋
Work Method（作業方式）

都可能成為影響 PRD 安全狀態的重要因素。

一、案例概要

異常類型：

PRD Loose / Position Abnormal
（PRD 鬆動／位置異常）

事故結果：

Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

主要相關部位：

・Cylinder Valve（鋼瓶瓶閥）
・PRD（壓力釋放裝置）
・PRD Sealing Area（PRD 密封區域）
・Hand Tool（手工具）

本案例在瓶閥相關作業過程中，使用 Adjustable Wrench（活動扳手）進行操作。

過程中工具影響到 PRD 相關組件，使原本的安裝／密封狀態發生改變，最終造成氣體大量洩漏。

二、什麼是 PRD？

PRD 是 Pressure Relief Device（壓力釋放裝置）的縮寫。

依鋼瓶、瓶閥與氣體用途的不同，PRD 的實際設計可能不同。

例如可能涉及：

・Burst Disc（爆破片）
・Fusible Element / Fuse Metal（易熔元件／易熔金屬）
・Combination Device（組合式裝置）
・其他經核准的壓力釋放設計

並不是所有鋼瓶都使用相同 PRD，也不是所有氣體服務都一定配置 PRD。

因此在討論 PRD 異常時，必須先確認實際：

Cylinder Specification（鋼瓶規格）
Valve Model（瓶閥型號）
Gas Service（使用氣體）
PRD Design（PRD 設計）

不能把某一種 PRD 結構直接套用到所有鋼瓶。

三、事故是如何發生的？

本案例可簡化為：

Valve Related Work
（瓶閥相關作業）
↓
使用 Adjustable Wrench
（活動扳手）
↓
工具影響 PRD 相關組件
↓
PRD Position Changed / Loosened
（PRD 位置改變／鬆動）
↓
Sealing Condition Changed
（密封狀態改變）
↓
Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

這條事故鏈的重要之處，在於：

最初的異常並不是鋼瓶本體突然失效。

而是作業過程中，原本不應被改變的 PRD 安裝／密封狀態受到影響。

四、為什麼 Adjustable Wrench 需要特別注意？

Adjustable Wrench（活動扳手）的開口可以調整，因此適用範圍很廣。

但在零件密集、間隙有限的瓶閥區域使用工具時，需要考慮的不只是：

「能不能夾住。」

還需要確認：

・工具實際接觸哪一個零件
・工具旋轉時的活動範圍
・是否可能碰到鄰近組件
・是否可能同時帶動其他零件
・工具尺寸與作業空間是否適當

因此：

Tool Fits
（工具夾得住）

≠

Tool Is Appropriate
（工具就一定適合這項作業）

這是本案例非常重要的經驗。

五、Fixed-size Wrench（固定尺寸扳手）作為公司改善措施

本案例發生後，公司針對相關作業調整 Tool Control（工具管理）方式。

其中一項改善措施是：

限制相關作業使用 Adjustable Wrench（活動扳手），改採符合指定尺寸的 Fixed-size Wrench（固定尺寸扳手）。

這項措施的目的，不只是更換工具，而是利用工具本身的尺寸限制，降低：

・錯誤接觸位置
・不適當夾持
・工具干涉鄰近零件
・誤帶動 PRD

等風險。

這類設計可以視為：

Error Proofing / Poka-Yoke
（防錯設計）

的一種實務概念。

需要注意：

「禁止活動扳手、改用固定尺寸扳手」

是本案例後續建立的 Company Practice（公司實務措施），不應直接描述成所有 DOT 鋼瓶維修作業的通用法規要求。

主要用來說明 Tool Control（工具管理）的差異，不需要重現事故操作。

六、不要為了拍照重新模擬事故

本案例照片的目的，是讓讀者理解：

Tool Interference（工具干涉）

而不是重新演示如何讓 PRD 鬆動。

因此後續補照片時：

可以：
・拍攝工具外觀
・拍攝 Valve / PRD 相對位置
・使用不接觸實際零件的示意圖
・以箭頭標示可能的 Tool Interference Area（工具干涉區域）

不建議：

為了拍攝案例照片，實際使用工具去模擬 PRD 被帶動的狀況。

如果沒有適合的事故原始照片，以 Illustration（示意圖）取代即可。

七、PRD Witness Mark（PRD 見證標記）的用途

部分設備或公司實務可能利用 Witness Mark（見證標記／位置標記），協助目視確認零件的相對位置是否發生變化。

例如：

Before：
Mark Alignment Normal
（標記位置正常）

After：
Mark Misalignment
（標記位置偏移）

這可以作為：

Visual Evidence（目視證據）

協助發現 PRD 可能曾發生旋轉或位置改變。

八、Witness Mark 不等於 Torque Proof

這一點非常重要。

Witness Mark（見證標記）可以協助確認：

「相對位置有沒有發生變化。」

但是它不能單獨證明：

・實際安裝扭力是多少
・目前殘留扭力是多少
・零件一定符合指定 Torque Requirement（扭力要求）

因此：

Witness Mark Normal
（見證標記正常）
≠
Torque Confirmed
（扭力已確認）

同樣地：

Witness Mark Shift
（見證標記偏移）
≠
已經知道實際旋轉量或鬆動扭力

Witness Mark 是：

Visual Indicator（目視指示）

而不是：

Torque Measuring Device（扭力測量工具）。

九、Failure Mode（故障模式）與 Root Cause（根本原因）需要分開

如果事故紀錄只寫：

Root Cause：
PRD Loose（PRD 鬆動）

技術上並不完整。

因為：

PRD Loose

描述的是發生了什麼異常，比較接近 Failure Mode（故障模式）或 Observed Condition（觀察到的狀態）。

真正需要進一步分析的是：

「為什麼 PRD 會鬆動？」

本案例已知的重要資訊包括：

・相關作業正在進行
・使用 Adjustable Wrench
・PRD 位置受到影響
・之後發生大量氣體洩漏

因此原因分析應從這些 Evidence（證據）繼續往下追。

十、Direct Cause（直接原因）與 Root Cause（根本原因）

可以將本案例概念化為：

Observed Condition（觀察到的狀況）：
Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

Failure Mode（故障模式）：
PRD Loose / Position Abnormal
（PRD 鬆動／位置異常）

Direct Cause / Causal Factor
（直接原因／因果因素）：

PRD Sealing Condition Changed
（PRD 密封狀態受到改變）

Contributing Factor
（促成因素）：

Tool Contact / Tool Interference
（工具接觸／工具干涉）

接著才需要問：

為什麼工具能夠影響 PRD？

可能涉及：

・Tool Selection（工具選擇）
・Work Method（作業方式）
・Tool Control（工具管理）
・Component Clearance（零件間隙）
・Training（訓練）
・Inspection Barrier（檢查防護層）
・其他因素

因此完整的 Root Cause Analysis（根本原因分析）不能只停在：

「Worker used wrong tool」
（人員使用錯誤工具）

而應繼續確認系統為什麼允許這個錯誤發展成事故。

十一、Safety Barrier（安全防護層）的概念

本案例可以用 Safety Barrier（安全防護層）的方式分析。

例如：

Barrier 1：
Approved Tool Selection
（核准工具選擇）

目的：
降低錯誤工具使用風險。

Barrier 2：
Tool Clearance Check
（工具操作空間確認）

目的：
避免工具接觸鄰近零件。

Barrier 3：
PRD Position Inspection
（PRD 位置檢查）

目的：
發現 PRD 是否發生位置改變。

Barrier 4：
Witness Mark
（見證標記）

目的：
提供快速 Visual Indicator（目視指示）。

Barrier 5：
Post-work Inspection / Leak Check
（作業後檢查／洩漏確認）

目的：
在設備進入下一階段前發現異常。

單一 Barrier 可能失效。

因此較可靠的安全設計通常不是依靠：

「操作人員一定不會犯錯。」

而是建立多層防護。

十二、不要只寫「Operator Error」

事故發生後，如果調查報告只寫：

Root Cause：
Operator Error（人員操作錯誤）

通常不足以支持有效改善。

因為這沒有回答：

・為什麼錯誤工具可以取得？
・為什麼工具能接觸 PRD？
・是否有工具選擇標準？
・是否有作業前檢查？
・是否有位置確認？
・是否有第二道檢查？
・是否能用工具設計直接降低誤用可能？

如果只要求：

「以後小心一點。」

相同 Failure Mode 仍可能再次發生。

本案例後續採用固定尺寸工具的價值就在於：

把部分風險控制從「依賴人的注意力」

轉變成：

Tool-based Error Proofing
（以工具進行防錯）。

十三、本案例的事故鏈

可以整理為：

Valve Related Work
（瓶閥相關作業）
↓
Adjustable Wrench Used
（使用活動扳手）
↓
Tool Interference
（工具發生干涉）
↓
PRD Position Changed
（PRD 位置改變）
↓
PRD Sealing Condition Changed
（PRD 密封狀態改變）
↓
Gas Release
（氣體洩漏）

改善後希望建立：

Approved Fixed-size Tool
（核准的固定尺寸工具）
↓
Reduced Wrong Contact Opportunity
（降低錯誤接觸機會）
↓
PRD Position Check
（PRD 位置確認）
↓
Visual / Witness Mark Check
（目視／見證標記確認）
↓
Applicable Leak Check
（適用的洩漏確認）
↓
Multiple Safety Barriers
（多層安全防護）

【照片 06-01-04｜PRD Tool Interference 示意圖】

建議：

使用 Illustration（示意圖）呈現：

Valve Body
PRD
Tool
Possible Interference Area

不需要畫出詳細拆卸方法或工具旋轉步驟。

十四、Failure Mode Database（故障模式資料庫）建議紀錄

Failure Mode ID（故障模式編號）：
FM-007

Failure Mode（故障模式）：
PRD Loose / Position Abnormal
（PRD 鬆動／位置異常）

Component（相關部位）：
PRD / Cylinder Valve
（壓力釋放裝置／鋼瓶瓶閥）

Observed Condition（觀察到的異常）：
PRD Position Changed
（PRD 位置發生改變）

Event Result（事件結果）：
Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

Detection Method（發現方式）：
Visual Inspection / Leak Detection
（目視檢查／洩漏檢測）

Known Evidence（已知證據）：
Tool interaction with PRD area
（工具與 PRD 區域發生接觸／干涉）

Contributing Factor（促成因素）：
Tool Selection / Tool Interference
（工具選擇／工具干涉）

Corrective / Preventive Measure
（改善／預防措施）：
Fixed-size Tool Control
（固定尺寸工具管理）

Cause Status（原因確認狀態）：
依原始事故調查資料判定。

十五、實務判斷重點

本案例可以整理成以下幾個重要觀念：

Tool Fits
（工具夾得住）
≠
Tool Is Appropriate
（工具適合這項作業）

PRD Loose
（PRD 鬆動）
≠
Root Cause
（根本原因）

Witness Mark
（見證標記）
≠
Torque Proof
（扭力證明）

Operator Error
（人員操作錯誤）
≠
Root Cause Analysis Completed
（根本原因分析已完成）

更重要的是：

不要只要求人員「更加小心」，

而是思考能否透過：

Tool Selection（工具選擇）
＋
Error Proofing（防錯設計）
＋
Inspection（檢查）
＋
Leak Detection（洩漏確認）

建立多層 Safety Barrier（安全防護層）。

十六、相關文章

・02-02｜瓶閥 PRD 種類與基本原理
・04-01｜瓶閥拆卸與安裝
・05-03｜鋼瓶瓶閥常見故障模式總覽
・06-02｜PRD Burst Disc 遺漏造成大量氣體洩漏事故案例
・06-07｜瓶閥安裝後 PRD 鬆動案例
・07-06｜固定尺寸扳手與活動扳手的使用風險
・09-01｜Stop Work / Good Catch
・09-02｜多層安全防護
・09-04｜異常現象、直接原因與根本原因的判斷方法
・09-05｜鋼瓶維修經驗如何轉化為 Failure Mode Database

注意事項

本文為特殊氣體鋼瓶維修事故案例的技術經驗整理，目的在於說明 Tool Control（工具管理）、PRD Position（PRD 位置）、Safety Barrier（安全防護層）與 Root Cause Analysis（根本原因分析）的重要性。

本文所述「限制使用活動扳手、改採固定尺寸扳手」屬於本案例後續建立的 Company Practice（公司實務措施），不代表所有 DOT 鋼瓶、所有 PRD 或所有瓶閥作業均具有相同工具要求。

不同 Cylinder、Valve、PRD 與 Gas Service 的結構及要求可能不同，實際作業應依製造商技術資料、適用規範及經核准的作業程序執行。

本文不提供 PRD 拆卸、洩壓、排放或現場事故處置操作程序。

最後更新：2026-09-28