PRD Burst Disc 遺漏造成氣體洩漏事故案例

06-02｜PRD Burst Disc 遺漏造成大量氣體洩漏事故案例

PRD（Pressure Relief Device，壓力釋放裝置）的安全功能，不只是取決於外部零件是否存在，也與內部組件是否完整、規格是否正確以及組裝狀態有關。

本案例中，從外觀上可以看到 PRD 相關組件，但實際內部缺少 Burst Disc（爆破片）。

最終在後續使用／壓力條件下發生大量氣體洩漏，並造成現場人員疏散。

這起案例帶來一個非常重要的觀念：

PRD Present（PRD 外觀存在）
≠
PRD Assembly Complete（PRD 組件完整）

同樣地：

Component Present（零件存在）
≠
Correct Component Installed（安裝的是正確零件）

因此，PRD 的判斷不能只停留在「外觀看得到安全裝置」。

一、案例概要

異常類型：

PRD Missing Component
（PRD 組件缺件）

主要異常：

Burst Disc Missing
（爆破片遺漏）

事故結果：

Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

並造成：

Personnel Evacuation
（人員疏散）

本案例的核心問題並不是：

「PRD 整組完全沒有安裝。」

而是：

PRD 外部相關零件存在，
但內部應有的 Burst Disc（爆破片）並未正確存在於組件中。

因此，單純進行 Exterior Visual Inspection（外觀目視檢查），不一定能發現這類內部缺件問題。

二、什麼是 Burst Disc（爆破片）？

Burst Disc（爆破片）是一種壓力作用型的非重閉式安全元件。

在採用這類設計的 PRD 中，Burst Disc 是安全裝置的一部分。

當系統達到其設計條件時，爆破片會依其設計功能動作，形成壓力釋放路徑。

但需要特別注意：

並不是所有鋼瓶都使用 Burst Disc。

也不是所有 PRD 都具有完全相同的內部結構。

實際配置必須依：

・Cylinder Specification（鋼瓶規格）
・Valve Model（瓶閥型號）
・Gas Service（使用氣體）
・PRD Design（PRD 設計）
・Manufacturer Requirement（製造商要求）
・Applicable Requirement（適用要求）

確認。

因此本文只討論本案例所使用的 PRD 結構，不將它延伸成所有鋼瓶的通用設計。

三、事故中的主要異常

本案例可以簡化為：

PRD Exterior Present
（PRD 外部組件存在）
↓
Internal Component Missing
（內部組件缺件）
↓
Burst Disc Missing
（爆破片遺漏）
↓
PRD Assembly Incomplete
（PRD 組件不完整）
↓
後續壓力／使用條件
↓
Gas Release
（氣體洩漏）
↓
Personnel Evacuation
（人員疏散）

因此，本案例最值得注意的是：

Exterior Presence（外部存在）
不能證明
Internal Completeness（內部完整性）。

四、外觀正常不代表內部組件完整

在許多設備檢查中，Visual Inspection（目視檢查）是非常重要的第一道防線。

但是 Visual Inspection 也有其限制。

如果某一個零件位於組件內部，從外部無法直接看到，就不能因為：

外殼存在
＋
外觀正常

就推論：

內部所有零件都存在且正確。

因此：

Exterior Visual Pass
（外觀目視無明顯異常）
≠
Internal Component Complete
（內部組件完整）

這個觀念不只適用於 PRD，也適用於許多由多個零件組成的安全裝置。

注意：

不同 PRD Design（PRD 設計）的零件組成可能不同。

照片只能代表該實際型號，不能標示成所有 PRD 的標準結構。

五、Missing Component、Wrong Component 與 Assembly Error 要分開

在 Failure Analysis（故障分析）中，「PRD 有問題」這種描述太籠統。

至少應區分：

Missing Component（零件遺漏）
→ 原本應存在的零件沒有安裝

Wrong Component（錯誤零件）
→ 有安裝零件，但規格或型式不正確

Assembly Error（組裝異常）
→ 零件存在且可能正確，但安裝方式或組裝狀態不符合要求

Component Damage（零件損傷）
→ 零件存在，但本身已受損

這四種 Failure Condition（故障狀態）的調查方向並不相同。

本案例目前已知的核心異常是：

Missing Component
（零件遺漏）

更具體來說：

Burst Disc Missing
（爆破片遺漏）。

六、為什麼「有裝 PRD」仍不足以判定合格？

假設檢查紀錄只寫：

PRD：Installed
（PRD：已安裝）

這項資訊只能說明：

外部看起來存在 PRD 相關組件。

但它不能單獨證明：

・內部零件完整
・零件規格正確
・零件方向正確
・組裝狀態正確
・密封狀態正常
・整體符合該型號要求

因此：

PRD Installed
（PRD 已安裝）
≠
PRD Verified
（PRD 已完成適當確認）

這也是本案例非常重要的經驗。

七、Burst Disc Rating（爆破片額定值）也需要正確確認

除了「有沒有 Burst Disc」之外，另一個重要問題是：

安裝的是不是正確規格的 Burst Disc？

公司實務中曾接觸到例如：

Cylinder Service Pressure（鋼瓶工作壓力）
2015 psig

搭配：

Burst Disc
3360 psig

以及：

Cylinder Service Pressure
2400 psig

搭配：

Burst Disc
4000 psig

這些數值是特定鋼瓶／瓶閥配置的實際案例資料。

它們不代表可以建立：

「Service Pressure × 固定倍率 = Burst Disc Rating」

這種通用規則。

因此：

2015 → 3360
2400 → 4000

應視為：

Specific Configuration Example
（特定配置案例）

而不是：

Universal Selection Formula
（通用選擇公式）。

實際 PRD / Burst Disc 規格仍應依鋼瓶、瓶閥、氣體用途、製造商資料及適用要求確認。

八、完整性檢查與規格確認是兩個不同問題

PRD 的確認至少可以分成兩個不同方向：

第一個問題：

Component Complete?
（零件是否完整？）

例如：

Burst Disc 是否存在。

第二個問題：

Correct Component?
（零件是否正確？）

例如：

Burst Disc 的型式、規格是否符合該配置要求。

因此可能存在：

情況 A：

Burst Disc Missing
（爆破片遺漏）

→ Completeness Problem
（完整性問題）

情況 B：

Burst Disc Present but Incorrect
（有爆破片，但規格不正確）

→ Specification Problem
（規格問題）

情況 C：

Burst Disc Correct but Assembly Abnormal
（零件正確，但組裝異常）

→ Assembly Problem
（組裝問題）

這三種情況不能全部只記錄成：

「PRD NG」。

九、事故後不能只補上一片 Burst Disc 就結案

當事故已經發生後，如果調查只做：

發現 Burst Disc Missing
↓
補裝 Burst Disc
↓
結案

可能會錯過更重要的問題：

「為什麼會漏裝？」

因此 Corrective Action（矯正措施）與 Root Cause Analysis（根本原因分析）應分開。

補上遺漏零件，可以處理：

Immediate Condition
（眼前異常）

但 Root Cause Analysis 還需要確認：

・組裝流程如何控制零件完整性？
・是否有零件清單？
・是否有組裝後確認？
・是否有第二人確認？
・是否能從外觀辨識缺件？
・是否有防錯機制？
・是否有供應／包裝錯誤？
・是否有紀錄可以追溯？

因此：

Corrective Action Completed
（矯正措施完成）
≠
Root Cause Confirmed
（根本原因已確認）

十、不要直接將責任歸給組裝人員

即使最後確認某個零件確實沒有安裝，也不能只寫：

Root Cause：
Operator Forgot Component
（作業人員忘記零件）

因為這仍然需要繼續問：

為什麼一個 Safety-critical Component（安全關鍵零件）可以被遺漏，而系統沒有發現？

可能需要檢查：

・Parts Control（零件管理）
・Assembly Sequence（組裝順序）
・Visual Control（目視管理）
・Checklist（檢查表）
・Independent Verification（獨立確認）
・Training（訓練）
・Traceability（追溯性）
・Supplier Condition（供應狀態）
・其他 Safety Barrier（安全防護層）

真正有效的改善，是降低「單一人員漏裝」直接發展成事故的可能性。

十一、Safety Barrier（安全防護層）的建立

本案例可以建立多層防護概念。

Barrier 1：

Correct Part Identification
（正確零件識別）

確認實際使用的是指定零件。

Barrier 2：

Component Completeness Check
（組件完整性確認）

確認應有零件沒有遺漏。

Barrier 3：

Assembly Verification
（組裝確認）

確認零件安裝狀態符合要求。

Barrier 4：

Independent Check
（獨立複核）

對安全關鍵組件建立適當的第二道確認。

Barrier 5：

Final Inspection / Applicable Test
（最終檢查／適用測試）

在設備進入下一階段前，再確認是否存在異常。

重點不是：

「增加越多檢查越安全。」

而是：

每一道 Barrier 都應針對不同的 Failure Mode 提供實際防護。

十二、事故照片應保存哪些 Evidence（證據）？

如果未來遇到類似案例，在安全與核准程序允許的情況下，建議優先保存原始狀態資料，例如：

・PRD 外觀
・拆解前狀態
・拆解後組件排列
・缺少零件的位置
・實際發現的所有零件
・零件標示
・相關包裝／標籤
・工作紀錄
・檢查紀錄

因為：

先補裝零件
↓
再拍照

會失去非常重要的 Original Condition Evidence（原始狀態證據）。

十三、Failure Mode Database（故障模式資料庫）建議紀錄

Failure Mode ID（故障模式編號）：
FM-008

Failure Mode（故障模式）：
PRD Missing Component
（PRD 組件缺件）

Component（相關部位）：
PRD Assembly
（PRD 組件）

Observed Condition（觀察到的異常）：
Burst Disc Missing
（爆破片遺漏）

Event Result（事件結果）：
Large Gas Release
（大量氣體洩漏）

Additional Result（其他結果）：
Personnel Evacuation
（人員疏散）

Detection Method（發現方式）：
Incident Investigation / Component Inspection
（事故調查／組件檢查）

Known Evidence（已知證據）：
Burst Disc was not present in the assembly
（組件內未發現應有的爆破片）

Possible Contributing Factors（可能促成因素）：
Assembly Control
Parts Control
Verification Process
Traceability
Other Factors

（組裝管理、零件管理、確認流程、追溯性或其他因素）

Confirmed Root Cause（已確認根本原因）：
依原始事故調查資料填寫

Cause Status（原因確認狀態）：
CONFIRMED（已確認）
PROBABLE（高度可能）
POSSIBLE（可能）
UNCONFIRMED（尚未確認）

十四、本案例的重要判斷觀念

本案例可以整理成：

PRD Present
（PRD 外觀存在）
≠
PRD Complete
（PRD 組件完整）

PRD Complete
（組件完整）
≠
Correct Components
（零件規格全部正確）

Correct Components
（零件正確）
≠
Assembly Correct
（組裝狀態正確）

Corrective Action
（矯正措施）
≠
Root Cause
（根本原因）

Missing Burst Disc
（爆破片遺漏）
≠
已經知道為什麼會遺漏

因此完整的事故分析應繼續追查：

「缺了什麼？」
↓
「為什麼會缺？」
↓
「為什麼沒有被發現？」
↓
「哪一道 Safety Barrier 應該阻止它？」
↓
「如何降低再次發生的可能？」

十五、相關文章

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・06-07｜瓶閥安裝後 PRD 鬆動案例
・06-08｜NH3 Drum 過熱造成 PRD Fuse Metal 熔化洩漏案例
・09-02｜多層安全防護
・09-04｜異常現象、直接原因與根本原因的判斷方法
・09-05｜鋼瓶維修經驗如何轉化為 Failure Mode Database

注意事項

本文為 PRD Missing Component（PRD 組件缺件）事故案例的技術經驗整理。

不同 Cylinder（鋼瓶）、Valve（瓶閥）、PRD（壓力釋放裝置）與 Gas Service（使用氣體）的設計與適用要求可能不同。

本文所列 2015 psig／3360 psig 與 2400 psig／4000 psig，僅代表特定公司實務中曾使用的配置案例，不應作為其他鋼瓶選擇 Burst Disc Rating（爆破片額定值）的計算公式或通用標準。

實際 PRD 結構、零件、規格、安裝及判定，應依實際鋼瓶與瓶閥配置、製造商技術資料、適用規範及經核准的作業程序確認。

本文不提供 PRD 拆裝、壓力釋放或事故現場處置操作程序。

最後更新：2026-09-28